Самопроизвольная редукция плода при многоплодной беременности

Осложнения

Осложнения при многоплодной беременности могут проявиться в любом триместре. Чаще всего им подвержены первородящие женщины. Осложнения принято разделять на материнские и плодовые.

Редукция эмбриона — что это такое?

При редукции эмбриона один или несколько эмбрионов умертвляют и удаляют из матки. Ее проводят если:

• у матери слабое здоровье и она не в состоянии выносить несколько детей;
• у плода обнаружена серьезная патология;
• в матке произошла имплантация трех и более эмбрионов.

Редукцию плода врачи могут делать только при наличии специальной квалификации и оборудования. Процедура редукции плода осуществляется только с письменного согласия матери!

Методы

1. Трансвагинальный – проводится на сроке 7-8 недель, путем введения через влагалище в полость матки специальной иглы. Игла проникает через оболочку эмбриона и сердечная активность плода останавливается специальным лекарством.
2. Трансабдоминальный метод – проникновение иглы в матку происходит через прокол брюшной стенки. Процедура проводится на сроке 9-11 недель и схожа с трансвагинальным методом тем, что на эмбрион воздействуют лекарственным препаратом.
3. Трансцервикальный метод – уже практически не используется. С помощью специального катетера, введенного в матку через цервикальный канал, «высасывается» выбранный эмбрион. Сущность метода заключается в удалении предлежащего плодного яйца при помощи вакуум-аспирации через канал шейки матки.

На раннем сроке остатки плода могут самостоятельно рассосаться в организме, в то время как на позднем могут возникнуть дополнительные сложности. При неправильно проведенной процедуре может произойти гибель оставшихся эмбрионов, воспаление тканей матки, развитие поврежденного плода.

Имплантационное кровотечение

Кровотечение на ранних сроках беременности довольно частая патология, на которую женщины не всегда обращают внимание. Зачастую женщина принимает кровотечение за месячные, даже не подозревая о беременности

Имплантация – это внедрение зародыша в эпителиальный слой матки

Зачастую женщина принимает кровотечение за месячные, даже не подозревая о беременности. Имплантация – это внедрение зародыша в эпителиальный слой матки.

При закреплении эмбриона может произойти повреждение кровеносного сосуда, в результате которого случается незначительное кровотечение длиною от 2 часов до 2 суток. Имплантационное кровотечение можно отличить по ряду признаков:

• цвет выделений розовый или коричневый, но не красный;
• неприятные ощущения внизу живота;
• слабость, общее недомогание.

Обильное кровотечение считается патологией и может свидетельствовать о гибели эмбриона. Выкидыш характеризуется сильными болями и густыми выделениями. При многоплодной беременности есть угроза потери одного и более плодов.

1. Синдром исчезнувшего малыша – часть одноплодных беременностей начинаются как многоплодные, но один из эмбрионов по каким-то причинам погибает. Он либо рассасывается, либо остается до начала родов у края плаценты выжившего плода.
2. Гетеротопическая беременность – беременность, при которой один эмбрион закрепляется в матке, а другой остается в маточной трубе. По мере его роста мать госпитализируют и оперируют. Процент смертности эмбриона в матке порядка 30-35%.
3. Близнец-паразит – редкое явление, при котором один из близнецов представляется только некоторыми органами, например конечностями. В результате рождается ребенок с большим количеством рук или ног.

Методы проведения редукции плода

Удаление «лишних» плодов из полости матки проводится несколькими методами:

• Трансцервикальный – в настоящее время почти не используется в акушерстве и репродуктологии. Процедура проводится на сроке 5-6 недель при помощи эластичного катетера, который вводится через цервикальный канал в матку и под вакуумом «высасывает» «лишний» эмбрион; 
• Через влагалище (трансвагинально) – проводится на сроке беременности 7-8 недель. В полость матки под контролем УЗИ пациентке под общим наркозом вводится игла, которая разрушает оболочки эмбриона и вводит внутрь его специальные лекарственные препараты, чтобы остановить сердечную деятельность. При помощи данной процедуры можно провести редукцию сразу двух плодов, но не более, чтобы не спровоцировать сокращения матки и выкидыш. Ткани редуцированного эмбриона остаются внутри матки и рассасываются самостоятельно через несколько дней; 
• Трансабдоминальный метод – можно проводить на сроке 9-11 недель. Через переднюю брюшную стенку пациентки делают прокол и вводят иглу в полость матки, процедура схожа с трансвагинальным методом – сердцебиение редуктированного плода останавливается путем введения в его организм лекарственных препаратов. Операция проводится под общим наркозом, после окончания которой, пациентка должна еще несколько часов оставаться в постели.

Как происходит редукция эмбриона?

Методы  редукции  лишних эмбрионов

Способы редукции эмбрионов при ЭКО под ультразвуковым контролем в зависимости от вариантов доступа подразделяются на:

• трансцервикальный,
• трансвагинальный,
• трансабдоминальный.

1. Трансцервикальный метод редукции эмбриона

Редукция осуществляется с помощью катетера, введенного в цервикальный канал и подключенного к вакуум-аспиратору. Срок выполнения данного способа редукции – 5-6 недель беременности.

Плюсы:

-можно сделать без игл и биопсийных адаптеров;

-не нужно использовать обезболивающие средства.

Минусы:

-можно удалить только плодное яйцо, расположенное в области внутреннего зева полости матки;

-сложно увидеть на УЗИ конечную стадию удаления плодного яйца.

Возможные осложнения после редукции:

-инфицирование матки;

-повреждение оставляемого плодного яйца;

-самопроизвольный выкидыш неподлежащих редукции эмбрионов.

Этот способ редукции применяется очень редко.

2.  Трансвагинальный метод редукции эмбриона.

Срок выполнения данного способа редукции – 7-8 недель беременности.

Как проводят редукцию эмбриона этим способом? По технике выполнения этот способ похож на операцию забора яйцеклеток.

Под кратковременным общим наркозом специальной иглой осуществляется прокол матки и механическое разрушение эмбриона. Для более быстрой блокады сердечной деятельности вводят хлорид калия или раствор глюкозы

Плюсы:

-проведение редукции лишних эмбрионов в более ранние сроки, что способствует рассасыванию тканей редуцированного эмбриона;

-данный доступ является менее травматичным;

-этим методом владеют большинство врачей-репродуктологов.

Минусы:

-можно редуцировать только 2 эмбриона, т.к. возможна излишняя травматизация матки. Повторную редукцию можно провести через 3-5 дней;

-могут возникнуть сложности при подходе иглы к удаляемому эмбриону.

Возможные осложнения после редукции:

-инфицирование матки;

-неверное введение раствора калия или глюкозы, что может оказать токсическое влияние на оставляемые эмбрионы.

3. Трансабдоминальный метод редукции эмбрионов.

Срок выполнения данного способа редукции – 8-9 недель беременности. Более поздние сроки (10-11 неделя) проведения редукции могут быть обусловлены или ожиданием самопроизвольной редукции плода, или запоздалым обращением пациентки.

Техника редукции аналогична техники редукции, используемой при трансвагинальном доступе, только прокол осуществляется через брюшную стенку.

Плюсы:

-не нужно применять общий наркоз;

-низкая вероятность инфицирования матки;

-можно более удобно установить датчик для проведения процедуры.

Минусы:

-поздние сроки выполнения процедуры, что приводит к увеличению сроков резорбции;

-ожирение пациентки осложняет выполнение редукции лишних эмбрионов.

Возможные осложнения

Редукция – это довольно грубое вмешательство, поэтому избежать негативных последствий удается не всегда. Сразу после процедуры возможны такие осложнения, как повышение маточного тонуса и появление незначительных кровянистых выделений. Но даже если все прошло успешно, расслабляться рано. Случается, что тяжелые последствия дают о себе знать спустя несколько недель, а то и месяцев.

Искусственное оплодотворение – это область, где никто не может давать каких-либо 100% гарантий. Многоплодная беременность – явление еще более не предсказуемое. Женщины, которое в конце концов решаются на редукцию, рискуют не меньше тех, которые приняли решение оставить всех малышей. По статистике, после удаления лишних эмбрионов в 30-35% случаев происходит выкидыш и остальных зародышей. Другими словами, только 7 из 10 женщин, прошедших через процедуру редукции эмбрионов, смогут взять на руки собственного ребенка.

Взвешенное решение: за и против

Обнаружив несколько прижившихся эмбрионов после ЭКО или неожиданную многоплодную беременность после естественного зачатия, будущие родители встают перед непростым решением. Врач обязан объяснить пациентам все риски при оставлении всех плодов и при проведении процедуры. Такой выбор всегда крайне болезненный, необходимо взвесить все за и против.

Аргументы «ЗА»

Многоплодная беременность чревата серьезными осложнениями, это:

• выкидыши;
• внутриутробная гибель и замирание плодов (при трех- и более плодных беременностях высока вероятность гибели всех эмбрионов);
• тяжелые гестозы у матери;
• отслойка плаценты;
• гипоксия плодов;
• преждевременные роды (при многоплодии процент родов, начавшихся раньше срока, близится к 100);
• врожденные пороки и задержка развития одного или нескольких плодов;
• высокая перинатальная смертность (при тройне уровень внутриутробной, родовой и послеродовой смертности возрастает до 60%);
• вероятность послеродового кровотечения у матери, приводящего к смерти.

Нужно понимать, что чем больше эмбрионов остается, тем хуже прогноз на благоприятное протекание беременности и родов.

Немаловажна и финансовая сторона вопроса.

После рождения тройни или четверни семья уже не может справиться без помощников, это ощутимый удар по бюджету.

Этот аргумент также необходимо учитывать, анализируя ситуацию.

Аргументы против: риски и последствия

С другой стороны, операция по удалению «лишних» эмбрионов из матки имеет свои риски осложнений, причем иногда очень опасных:

• Занесение внутриутробных инфекций.
• Повышение тонуса матки.
• Кровотечение.
• Внутриутробная гибель всех оставленных плодов, как на ранних сроках, так и позднее из-за случайного травмирования.
• Угроза прерывания беременности в течение всего времени вынашивания.
• Выкидыш.
• Преждевременные роды и подтекание околоплодных вод.

Риски осложнений во время и после процедуры сводятся к минимуму при выборе грамотного специалиста и хорошей клиники с современным оборудованием.

Этическая сторона вопроса

С юридической стороны процедура редукции ненужного эмбриона разрешена, так же как и аборт. Эмбрион не считается человеком в правовом аспекте. Но с точки зрения этики все гораздо сложнее.

В некоторых странах сделаны попытки избежать этой тяжелейшей ситуации выбора – там при проведении процедуры ЭКО разрешена имплантация только одного эмбриона, что сводит к минимуму риск многоплодия. Но в большинстве случаев стараются подсаживать не более двух зародышей, потому что, как правило, женщина, долгое время страдавшая бесплодием, оставляет два плода.

В любом случае вам потребуется написать юридически оформленное согласие на редукцию эмбрионов или отказ от процедуры после беседы с врачом, который подробно разъяснит все возможные риски того или иного решения.

За и против бандажа при беременности вы найдете здесь.

Признаки и симптомы

В первом триместре гестации никаких особых симптомов, указывающих на наличие нескольких плодов, не возникает. Однако, начиная с середины второго триместра возможно появление следующих признаков:

• увеличение массы тела, не соответствующее общепринятым нормам;
• сильная утомляемость;
• ранний и выраженный токсикоз, гестоз;
• очень быстрый, скачкообразный рост живота;
• регулярные задержки стула;
• отечность нижних конечностей;
• повышенное артериальное давление.

Перечисленные симптомы может легко заметить сама женщина. Врач во время осмотра увидит слишком объемный живот при сравнительно небольшом размере головки плода, расположенной очень низко, и высокое стояние маточного дна.

Если диагностировано тазовое предлежание плода, то его таз также будет находиться слишком низко, непосредственно над входом в таз матери. В анализах крови уровень ХГЧ и лактогена превысит норму вдвое.

При обнаружении нескольких вышеозначенных особенностей акушер-гинеколог может предположить многоплодие. Чтобы подтвердить его, необходимо провести УЗИ.

Одним из типичных признаков многоплодия является постоянная усталость и быстрая утомляемость

Диагностика многоплодной беременности

В настоящее время совершенно не представляет затруднений диагностика многоплодной беременности уже спустя несколько недель после зачатия.

Как определить с помощью УЗИ?

Золотым стандартом в установлении многоплодия, вынашиваемого беременной женщиной, является эхографическое исследование.

С помощью УЗИ  рассмотреть на экране количество эмбрионов в матке женщины можно уже с 5-ой недели беременности.

А чуть позже, при прохождении женщиной первого скрининга, определить характер многоплодной беременности, прослушать сердцебиения малышей, оценить особенности их развития.

Достоверность результатов УЗИ в целях диагностики беременности более чем одним плодом, составляет свыше 99 %, а неточности редки и, в основном, касаются точного количества близнецов (тройни, четверни и т.д.). 

Показатели биохимического анализа крови

Косвенно указывать на наступление многоплодной беременности, а, точнее, разумеется, на наступление многоплодной гетерохориальной беременности, может повышенный уровень ХГЧ в крови женщины, вырабатываемый хориальной тканью.

Кратность превышения значений ХГЧ в крови будущей мамы близнецов, по сравнению с нормой для показателей при беременности одним плодом, соответствует количеству эмбрионов (то есть, их хорионов) в полости матки. А вот прирост значений ХГЧ в соответствии со сроком беременности будет стандартным.

Все показатели биохимического анализа крови, проводимого во время скринингов, будут завышены (это касается и РАРР-А, и АФП, и эстриола).

Однако высокие значения маркеров крови могут одновременно свидетельствовать и о внутриутробных патологиях развития эмбрионов или одного из них.

Поэтому, единственным достоверно информативным источником для постановки диагноза «многоплодная беременность» можно считать данные протокола УЗИ. Также особое значение имеет УЗИ при выявлении симптомов пороков развития малышей.

Ранняя диагностика многоплодия играет роль при выборе врачебного подхода к ведению беременности, специфичной именно для многоплодия.

Полезное видео

Выявление беременности двойней, при которой отмечается полный пузырный занос одного плодного яйца в сочетании с развивающимся плодом в другом плодном яйце, характеризуется высокой вероятностью возникновения злокачественного течения тро-фобластической болезни, поэтому это состояние необходимо отличать от частичной формы простого пузырного заноса.

Тремя частыми формами спонтанной потери плодов при многоплодной гестации являются: 1) самопроизвольная редукция, которая наблюдается в первом триместре; 2) «бумажный» плод, который формируется во втором триместре; 3) мертворожденный, если гибель плода наступает в третьем триместре.

Самопроизвольная редукция является формой потери одного из плодов при многоплодной беременности, которая характерна для первого триместра гестации. По опубликованным данным частота возникновения двоен составляет 3,29%, из которых в 21,2% возникает самопроизвольная редукция одного плода. Редуцированное плодное яйцо обычно практически полностью резорбируется.

При ультразвуковом исследовании размеры одного плодного яйца будут значительно меньше нормы, и развитие этого плода будет отставать от другого, кроме того, у него не будет определяться сердечная деятельность. Спектр наблюдаемых признаков может варьировать от пустого плодного яйца в форме полумесяца, прилежащего к нормально развивающемуся плодному яйцу (в сроки 10-14 нед), до уже сформированного, но погибшего плода (который становится «бумажным» во втором триместре).

Эхографическую картину при редукции плодного яйца следует дифференцировать от скопления крови в полости матки вследствие кровотечения при имплантации. При этом вокруг гематомы не будет обнаруживаться трофобластической ткани в виде характерного кольца. Эхо графическое обследование при жалобах на кровяные выделения в течение ранних сроков беременности часто приводит к установлению диагноза самопроизвольной редукции, и по-видимому, кровотечение является единственным осложнением, связанным с исчезновением одного плода из двойни на этих сроках. Подвергшийся редукции плод не оказывает неблагоприятного воздействия на развитие сопутствующей одноплодной беременности.

В связи с этим проведение точной дифференциальной диагностики между гематомой вследствие имплантационного кровотечения и редуцирующимся плодным яйцом может представлять особый интерес только с научной точки зрения.

Дифференциальный диагноз включает в себя: имплантационные кровотечения на ранних сроках беременности; особенности ультразвуковой картины, обусловленные артефактами; несовершенность техники сканирования; низкий технический уровень используемого ультразвукового оборудования, а также кисты плаценты (во втором триместре беременности). J. Tomko и О. Baltarowich отметили, что внутриматочные синехии также могут создавать впечатление наличия редуцирующегося плодного яйца в полости матки.

Нередко формируется «бумажный» плод (возникающий в результате мацерации после гибели), который рождается вместе со здоровым плодом из двойни и обычно располагается между плодными оболочками.

Двойняшки и даже тройняшки — сегодня совсем не редкое явление. Гуляя в парках, на детских площадках, можно встретить сразу несколько семей с близнецами.

Бум многоплодных беременностей связывают с развитием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и лечением женского бесплодия с применением овуляторной стимуляции. Есть версии, что роды после 35 лет, которые стали повсеместным явлением, также могут спровоцировать многоплодие. Вопрос активно изучается, но статистика демонстрирует, что рождение нескольких малышей сразу за последние 20 лет увеличилось в 2 раза.

Искусственное оплодотворение стало решением важнейшей проблемы бесплодия, но в то же время поставило врачей и пациентов перед новыми серьезными проблемами. Необходимость редукции одного или нескольких из прижившихся эмбрионов – одна из них.

В статье разберемся, что такое редукция эмбриона, кому она необходима, есть ли противопоказания для этой процедуры, как принять решение и подготовиться, какие методики существуют и где в Москве возможно провести операцию.

Чем опасна?

С медицинской точки зрения, многоплодная беременность считается патологией, т.к. только в 11% случаев протекает без осложнений.

Для матери такая беременность становится стрессом, который в свою очередь может повлиять на плод и его развитие.

Преждевременные роды

Из-за огромной нагрузки матка может начать сокращения раньше положенного срока, что приводит к преждевременным родам. По статистике 50-70% близнецов рождаются раньше положенного срока.

Если плодов больше – вероятность увеличивается практически до 100%. Результатом преждевременных родов становятся недоношенные дети.

В половине случаев вес ребенка составляет менее 2500 кг, а это отклонение от нормы. Если у вас раньше были аборты, выкидыши или роды раньше срока, если имеются какие-то анатомические дефекты в строении матки и ее шейки, сейчас нужно отнестись к себе особенно внимательно.

Низкий вес при рождении

Гипотрофия плода – несоответствие размеров плода сроку беременности. Это серьезный диагноз, который чаще всего встречается при многоплодной беременности. Патологически низким считается вес ниже 1500 кг. Он может быть следствием серьезного заболевания плода.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Его суть заключается в том, что один из плодов становится донором для другого в следствии патологического соединения сосудов между плацентарными площадками. Донор отдает реципиенту (второму плоду) свою кровь, в результате чего нарушается питательный баланс и происходит потеря веса.

Результатом фето-фетального синдрома становится гибель плода. Если это произошло на ранних сроках, врачи стараются как можно дольше продлить беременность, чтобы выживший малыш максимально развился. При гибели плода во 2 или 3 триместре плацента начинает выделять токсины, по этому проводят экстренное кесарево сечение.

Задержка внутриутробного развития

ЗВУР диагностируют при помощи УЗИ, как правило, при недостаточном весе плода для данного периода беременности. Существует 3 степени задержки:

1. Первая степень считается легкой, разница составляет не более 2 недель. С помощью эффективной терапии можно избежать негативных последствий для малыша.
2. Вторая степень средней тяжести, разница 3-4 недели требует серьезного наблюдения и лечения.
3. Третья степень самая тяжелая, разница в развитии составляет около месяца. Зачастую эта патология приводит к летальному исходу.

На возникновение задержки развития влияет ряд факторов, таких как:

• генетическая предрасположенность;
• несбалансированное питание матери;
• вредные привычки матери;
• неправильное формирование плаценты.

Не всегда задержка развития плода отражается на его активности, физическом развитии и умственных способностях, после родов.

Разные аномалии

При многоплодной беременности процент аномалий практически в два раза выше.

Встречаются такие синдромы как:

• Циклопия – редкая аномалия, дефект нервной системы и лицевой части головы, зачастую несовместимый с жизнью.
• Синдром кадуальной регрессии – порок развития позвоночника.
• Микроцефалия – непропорционально маленький размер черепа по сравнению с другими частями тела и т.д.

Хромосомные патологии могут проявиться как у одного, так и у двух, и более плодов. Если при двойне патологию диагностировали обоим – беременность обычно прерывают. Если один ребенок здоров, беременность либо пролонгируют, либо проводят селективный фетоцид больного плода (медицинская процедура приводящая к внутриутробной гибели).

Сросшиеся близнецы – еще одна редкая аномалия. Сращение бывает в области грудной клетки, пупка, черепа, боковых и нижних частей копчика. Шансы на выживание сросшихся близнецов зависят от места и степени соединения. При диагностировании патологии на ранней стадии беременность обычно прерывают.

Другие неприятности

Многоплодная беременность – это огромный риск как для мамы, так и для малышей. Множество трудностей возникает в течение всего периода. Среди них можно отдельно отметить:

• Гестоз – повышение давления, отечность, судороги.
• Сильный токсикоз – приводит к обезвоживанию, которое провоцирует выкидыш или преждевременные роды.
• Предлежание плаценты – расположение ее таким образом, при котором вход в матку перекрывается и др.
• Варикоз может проявиться при чрезмерном наборе веса, а как известно, при многоплодной беременности вес значительно выше, чем при обычной.

Что такое беременность двойняшками

Так называют одну из разновидностей многоплодных беременностей (МБ), когда в плодовместилище женщины развиваются не один, а сразу два плода. Их может быть и больше – тройня, четверня и т.д. При вынашивании двух плодов очень важна ранняя диагностика, чтобы в дальнейшем состояние женщины было под строгим контролем врача. По количеству оплодотворенных яйцеклеток многоплодие может быть однояйцевым или разнояйцевым. В первом случае детей называют близнецами, а во втором – двойняшками.

Разнояйцевая двойня

Этот вид беременности двойней встречается чаще, примерно в 70% случаев. Она возникает, когда в организме женщины одновременно созревают 2 яйцеклетки (в яичнике или яичниках), которые затем оплодотворяются разными сперматозоидами во время одного или двух половых актов при условии, что между ними прошло не более недели. В таком случае образуется два изолированных зародыша. Этих близнецов называют дизиготными или разнояйцевыми, а в народе — двойней. Они имеют лишь общее сходство, как между братьями и сестрами. Дети редко имеют одинаковый пол, чаще рождаются разного.

Подобная беременность двойней может быть только бихориальной биамниотической (иначе – диамниотической дихориальной). Она характеризуется тем, что:

• у каждого малыша свой мешочек с амниотической жидкостью (плодный пузырь);
• у каждого плода свой хорион (в дальнейшем – плацента);
• у дизиготных близнецов 2 набора мембран, которые окружают амниотический мешочек (внутренний слой амниона и внешний — хориона).

Однояйцевые близнецы

Если разнояйцевая беременность двойней может быть только бихориальной биамниотической, то однояйцевая (монозиготная) имеет несколько видов в зависимости от времени, когда разделилась яйцеклетка. Это происходит уже после оплодотворения. Выделяются следующие виды однояйцевого МБ:

1. Монозиготная бихориальная биамниотическая. Возникает приблизительно в 1/3 случаев. Разделение яйцеклетки происходит во время ее движения по трубе к матке. Это период в течение первых трех суток после оплодотворения.
2. Монозиготная монохориальная биамниотическая. Возникает при делении яйцеклетки с 3 по 8 день после зачатия. В этом случае формируется 2 эмбриона: каждый имеет свой амнион (плодный пузырь), но хорион у них общий. Такой тип соединения характерен для каждого 360 случая. Из-за одной плаценты на двоих такие близнецы подвержены риску.
3. Монозиготная монохориальная моноамниотическая. Встречается в каждом 2400 случае. Разделение происходит на 8-13 сутки после зачатия. В этой ситуации у зародышей общий плодный пузырь (амнион) и общая плацента (хорион). Такая беременность двойней считается самой неблагоприятной. Моноамниотическая двойня подвержена риску гибели из-за возможного запутывания пуповин во время роста малышей.
4. Сиамские близнецы. Появляются, когда разделение произошло позже 13 дня после зачатия. Дети могут срастись копчиками, костями черепа, поясничным отделом позвоночника или грудной клеткой.